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免除之儀地守共願出候趣本所道役
申立候間取調候処右御用屋敷之内に是迄
数月地代免除被 仰付例無御座候間
年番方え問合候処御役所附永久町屋敷【(注)】
之内焼失は三ヶ月皆潰之分は弐ヶ月
半潰等に而住居人共一旦離散致候程之
大破之分は壱ヶ月地代免除被 仰付候
趣に付本所附御用屋敷之義も右同様
免除可被 仰付候哉依之道役共差出候
書付相添此段奉伺候
【朱書】一本文御用屋敷地代免除伺之通被
【朱書】 仰付候得は当年上納候証文え右之廉
【(注)「永久町屋敷」は「永久(武家屋敷地区)」の「町人屋敷」の意か。】