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乍恐奉願上覚
先達て当村後藤庄助門前に捨置御座候
幼女則庄助へ差預労らせ置右之趣御案内
奉申上御座候然処阿波郡知恵島村黒部亀之助様
頭入百姓徳蔵義男女之倅無御座候に付
右幼女相望養育仕度旨申出に付彼者へ
指遣申度奉存候間乍恐御慈悲之上右
奉願上通被為聞召届被下候へは難有仕合に奉存候
仍て右之段連判を以奉願上候以上
名東郡早淵村庄屋
安政五午年 三木源兵衛
三月二日 同 助役
後藤庄兵衛
同 五人与
安五郎
同 佐兵衛
名東名西 同 慎 吉
御郡代様御手代 同 後藤義八郎
三沢春太郎殿
高井与三兵衛殿
内藤長三郎殿
宮城麻太郎殿