翻刻
【右】
右他所々殿売買約定済自在異状御書替六両替構諸の御趣印被仰付□
下度依て募状相添此段奉願候也
右
年月日 何某印
何某印
河村
戸出
何某印
郡長宛
【左】
書式
(第弐号)
地所分裂売買ニ付地券書換願
《割書：何郡何村何番｜字》 住所郡村名
《割書：内｜網》 持主何某
一 □何程
《割書：宅地｜原野》
地価何程
内
《割書：内｜網》 □何程
住所郡村名
《割書：宅地｜原野》 買請人
地価何程 何某
残《割書：内 宅地｜網 原野》□何程