翻刻
一各処小便相開候期限は不日可相違事
一名簿雛形左之通
【以下七行四角く囲われている】
何郡何村
中 皇何郡何村
折 皇 野屋或ハ社寺或ハ農
六 漢 菩天
ツ 洋 何誰長男式ハ二男
切 右入授修行奉願候也
年号支二月日
右之趣村内一般無洩可相触候此廻状村
名下へ令請印刻付を以至急順達留り
村ゟ可相返もの也
《割書：壬中｜四月廿三日》筑摩我殿
高遠町
外
藤沢郷
拾七ヶ村
書載也