翻刻
【上部赤地白抜き部分】
市民各位の熱誠なる協力に待つ
【本文】
震（しん）災（さい）地（ち）人（じん）口（こう）調（てう）査（さ）
今（こん）回（くわい）の大（だい）震（しん）火（くわ）災（さい）の惨（さん）禍（くわ）は実（じつ）に前（ぜん）古（こ）未（み）曾（そ）有（う）の事（こと）であ
りまして罹災者（りさいしや）の救護災害応急（きうごさいがいおうきふ）の施設（しせつ）に就（つい）いては
国（くに）を挙（あ）げて力（ちから）を尽（つく）して居（お）ります。
是（これ）が善後（ぜんご）の諸施設（しよしせつ）や帝都復興計画上（ていとふくこうけいくわくじやう）の基礎資料（きそしれう）を
得（う）る為（た）めに来（きた）る十一 月（ぐわつ）十五 日午前零時現在（にちごぜんれいじげんざい）【来る以下ここまで太字】
により左（さ）の事項（じこう）を調査（てうさ）する事（こと）になりました。
是（これ）に就（つ）いては其準備（そのじゆんび）として十一 月（ぐわつ）五 日（か）から調査員（てうさゐん）
が各世帯（かくしよたい）に就（つ）いて世帯主（しよたいぬし）の氏名（しめい）や世帯（しよたい）の人員等（じんゐんなど）を
お尋（たづ）ね致（いた）し調査期日前（てうさきじつぜん）それによつて調査事項（てうさじこう）を印（いん）
刷（さつ）した世帯票（しよたいへう）と個人票（こじんへう）【世帯票以下ここまで太字】とを各世帯（かくしよたい）に配布（はいふ）いた
しますから何卒（なにとぞ）一 人（にん）も洩（も）れなく正確（せいかく）に有（あ）りの儘御（まゝご）
記入（きにふ）を願（ねが）ひます。
調（てう） 査（さ） 事（じ） 項（こう）
世帯（しよたい）に就（つい）ては【調査事項以下ここまで太字】
一 世帯主（しよたいぬし）ノ住居所氏名（ぢうきよしよしめい） 現居所（げんきよしよ） 氏名（しめい）
震災当時（しんさいたうじ）ノ住所（ぢうしよ）
二 世帯人員（しょたいじんゐん）ノ現存者（げんそんしや） 死者（ししや） 行衛不明者（ゆくゑふめいしや） 失職（しつしよく）
三 住宅罹災（じうたくりさい）ノ種類（しゆるゐ） 全焼（ぜんせう） 半焼（はんせう） 全潰（ぜんくわい） 半潰（はんくわい） 全流失（ぜんりうしつ） 半流失（はんりうしつ） 破損（はそん） 無（む）
破損（はそん）
人々（ひとびと）に就（つい）ては【人々以下ここまで太字】
一 住居所氏名（じうきよしよしめい） 現居所（げんきよしよ） 氏名（しめい） 世帯主又（しよたいぬしまた）ハ世帯主（しよたいぬし）トノ続柄（つゞきがら）
震災当時（しんさいたうじ）ノ住所（ぢうしよ）
二 避難場所（ひなんばしよ）ノ種類（しゆるい） 親族（しんぞく）ノ家（いへ） 知己（ちき）ノ家（いへ） 無関係（むくわんけい）ノ家（いへ）
三 体性年齢死傷病（たいせいねんれいししやうびやう） 男女別（だんじよべつ） 年齢（ねんれい） 重傷（ぢうしやう） 軽傷（けいしやう） 病気（びやうき） 死亡（しばう） 行衛不明（ゆくゑふめい）
四 職業（しよくげふ） 震災当時（しんさいたうじ）ノ職業（しよくげう） 現職業（げんしよくげう） 希望職業（きぼうしよくげう）
五 住宅罹災（じうたくりさい）ノ種類（しゆるゐ） 全焼（ぜんせう） 半焼（はんせう） 全潰（ぜんくわい） 半 潰（はんくわい） 全流失（ぜんりうしつ） 半流失（はんりうしつ） 破損（はそん） 無（む）
破損（はそん）
六 今後（こんご）ノ住所（ぢうしよ） 現住所（げんぢうしよ）ニ在留見込期間（ざいりうみこみきかん）
大正十二年十一月
東京市役所しょたいじんゐ