翻刻
【右丁】
罷出（まかりいで）埒明（らちあけ）少も御／損難（そんなん）懸（かけ）申／間舖（ましく）候
為＿二後日之＿一奉公人（ほうこうにん）請（うけ）状／仍而（よつて）如＿レ件
《割書： ｜所書》
年号月日 證人 誰印
奉公人 誰印
何氏誰殿
【左丁】
【図】養子（やうし）一札（いつさつ）之事
一／貴殿（きでん）子息（しそく）誰殿（たれどの）事／此度（このたび）我等（われら）養子（やうし）に
／貰請（もらひうけ）候處実正也《振り仮名：然ル｜しかる》上者（うへは）我等（われら）実子（じつし）
出生（しゆつしやう）致（いたし）候共誰殿を嫡子（ちやくし）に相立（あいたて）跡式（あとしき）
相譲（あいゆづり）可＿レ申候尤／悪敷（あしき）奉公等（ほうこうとう）決而（けつして）為（せ）＿レ致（いたさ）
申／間舖（まじく）候為＿二後日＿一養子一札仍而如＿レ件