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四
右出願者
(本人氏名印)
(扶養義務者ヨリ出願スル場合ハ左ノ通記載スルコト)
本籍
現住所
(患者トノ続柄、職業)
出願人氏名
豊橋市長 殿
二号様式
誓約書
(患者名)
右者今般入院御許可相成候ニ就テハ諸規定並職員ノ御指示等誠実ニ遵守可致万一違背致
候場合ハ何時退院ヲ命セラルヽモ決シテ異議申間敷此段誓約候也
昭和 年 月 日
右
身元引受人
市立高山病院長 殿
三号様式
身元引受証
(患者名)
右者今般入院御許可相成候ニ就テハ本人身上ニ係ル件ハ一切自分ニ於テ引受ケ毫モ御迷
惑相懸間敷候也
昭和 年 月 日
(住所)
(患者トノ続柄、職業)
(氏名印)
市立高山病院長 殿
(三)豊橋市立高山病院規程 (昭和十年十一月二日告示第百五号)
第一章 総則
第一条 本院ハ結核予防法第一条ニ該当シ療養ノ途ナキ患者ヲ収容治療ス 但シ場合ニ依リテハ右ニ該当セサルモノト雖モ
別ニ定ムル規定ニ依リ収容スルコトアルヘシ
第二条 本院ニ収容スル患者ノ定員ハ六十人トス
第三条 本院ニ入院治療ヲ受ケントスル患者ハ本人又ハ扶養義務者ヨリ病状書ヲ添ヘ市長ニ願出許可ヲ受クヘシ 但シ特別
ノ事由アル場合ハ親族又ハ其他ノ縁故者ヨリ出願スルコトヲ得
第四条 入院ノ許可ヲ受ケタル者ハ直ニ別紙様式ノ誓約書及身元引受証ヲ提出シ入院日時ノ指示ヲ受クヘシ 指示セラレタ
ル日時ニ入院セサル時ハ其許可ヲ取消スコトアルヘシ
五
現代語訳
右出願者
（本人氏名印）
（扶養義務者より出願する場合は左の通り記載すること）
本籍
現住所
（患者との続柄、職業）
出願人氏名
豊橋市長 殿
2号様式
誓約書
（患者名）
右の者、今般入院許可いただくことについては、諸規定並びに職員の指示等を誠実に遵守いたします。万一違反した場合は、いつ退院を命じられても決して異議を申しません。この段誓約いたします。
昭和 年 月 日
右
身元引受人
市立高山病院長 殿
3号様式
身元引受証
（患者名）
右の者、今般入院許可いただくことについては、本人の身上に係る件は一切自分において引き受け、少しもご迷惑をおかけいたしません。
昭和 年 月 日
（住所）
（患者との続柄、職業）
（氏名印）
市立高山病院長 殿
（三）豊橋市立高山病院規程 （昭和10年11月2日告示第105号）
第1章 総則
第1条 本院は結核予防法第1条に該当し療養の手段のない患者を収容治療する。ただし、場合によっては右に該当しないものであっても、別に定める規定により収容することがある。
第2条 本院に収容する患者の定員は60人とする。
第3条 本院に入院治療を受けようとする患者は、本人又は扶養義務者より病状書を添えて市長に願い出て許可を受けなければならない。ただし、特別の事由がある場合は、親族又はその他の縁故者より出願することができる。
第4条 入院の許可を受けた者は、直ちに別紙様式の誓約書及び身元引受証を提出し、入院日時の指示を受けなければならない。指示された日時に入院しない時は、その許可を取り消すことがある。
英語訳
Right applicant
(Applicant's name and seal)
(When applying through a support obligor, record as follows)
Permanent address
Current address
(Relationship to patient, occupation)
Applicant's name
To the Mayor of Toyohashi City
Form No. 2
Pledge
(Patient's name)
Regarding the above person's admission permission granted this time, we pledge to faithfully observe all regulations and staff instructions. Should we violate any rules, we will never raise objections to discharge orders at any time. We hereby pledge this.
Showa Year Month Day
Right
Personal guarantor
To the Director of Municipal Takayama Hospital
Form No. 3
Personal Guarantee Certificate
(Patient's name)
Regarding the above person's admission permission granted this time, I will take full responsibility for all matters concerning the person's conduct and will cause no inconvenience whatsoever.
Showa Year Month Day
(Address)
(Relationship to patient, occupation)
(Name and seal)
To the Director of Municipal Takayama Hospital
(3) Toyohashi Municipal Takayama Hospital Regulations (Notice No. 105, November 2, 1935)
Chapter 1 General Provisions
Article 1: This hospital shall accommodate and treat patients who fall under Article 1 of the Tuberculosis Prevention Law and have no means of treatment. However, in some cases, those who do not fall under the above may also be accommodated according to separately established regulations.
Article 2: The capacity of patients to be accommodated in this hospital shall be 60 persons.
Article 3: Patients wishing to receive inpatient treatment at this hospital must apply to the mayor with a medical condition report attached, either by the patient themselves or their support obligor, and receive permission. However, in cases of special circumstances, applications may be made by relatives or other related parties.
Article 4: Those who have received admission permission must immediately submit a pledge and personal guarantee certificate in the prescribed forms and receive instructions regarding admission date and time. If they do not enter the hospital at the designated date and time, their permission may be revoked.