翻刻
【右丁】
手良郷中坪村
天保二辛卯年 《割書：三右衛門兄》利吉
二月 《割書：名主》 源治
高遠袋町
御役人衆中
【左丁】
宗門送一札之事
当卯
丑松廿七才
父 六拾五才
母 六拾七才
右者此度表御丁内日野屋勘左衛門儀家
方へ由緒有之ニ付養子差遣申度願出候
此丑松と申者当村吉右衛門厄介ニ而慥成者ニ