翻刻
本人蔵太郎(印)
請人治右衛門(印)
一此者上州苗ヶ島《割書：江》罷越申候
名主宿 久太郎
本人亀太郎(印)
請人芳蔵(印)
一此者甲州韮崎在相野田《割書：江》罷越申候
名主弥右衛門宿八右衛門
本人卯八(印)
請人彦左衛門(印)
一此者甲州穴山《割書：江》罷越申候
名主吉右衛門宿新五兵衛
現代語訳
本人蔵太郎（印）
請人治右衛門（印）
一、この者は上州苗ヶ島へ出向いて参ります
名主宿 久太郎
本人亀太郎（印）
請人芳蔵（印）
一、この者は甲州韮崎在相野田へ出向いて参ります
名主宿弥右衛門、宿八右衛門
本人卯八（印）
請人彦左衛門（印）
一、この者は甲州穴山へ出向いて参ります
名主吉右衛門、宿新五兵衛
英語訳
Principal: Kurataro (seal)
Guarantor: Jiuemon (seal)
Item: This person will travel to Naegashima in Joshu Province
Village headman's lodging: Kyutaro
Principal: Kametaro (seal)
Guarantor: Yoshizo (seal)
Item: This person will travel to Ainoda in Nirasaki, Koshu Province
Village headman Yaemon, lodging Hachiuemon
Principal: Uhachi (seal)
Guarantor: Hikozaemon (seal)
Item: This person will travel to Anayama in Koshu Province
Village headman Kishuemon, lodging Shingobei