翻刻
【右丁 白紙】
【左丁】
乍恐以口上書奉願上候御事
私倅政太郎儀千村平右衛門様御支配所
下寺村勝五郎方江内縁も御座候ニ付養子ニ
差遣申度内談仕候依之奉願上候
右之趣以 御慈悲奉願上候通被為 仰付
被下置候ハヽ難有仕合奉存候以上
下里町
小田井屋
嘉永二己酉年三月 願主 周蔵
御奉行所様 町代 甚八
右願書五日於御役所ニ後藤新右衛門殿御取次差上候所七日御聞済丁代【町代の意味 以下略】へ申渡候