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【右丁】
乍恐以口上書奉願上候御事
私儀不調法者ニ御座候処丁代御役儀奉蒙 仰難有
奉存相勤罷在候処病身ニ罷成御役儀難相勤
奉存候依之御役儀御赦免被成下置候様奉願上候
右之趣以 御慈悲奉願上候通被為 仰付
被下置候ハヽ難有仕合奉存候以上 袋町
嘉永三庚戌年正月 願主 藤左衛門
御奉行所様 先役 幾七
右願書廿日伊沢新十殿御取次差上候所廿五日御聞済ニ相成候
【左丁】
乍恐以口上書奉願上候御事
私儀不存寄丁代御役儀奉蒙 仰難有相勤罷在候所
近年病身ニ罷成御役儀難相勤奉存候依之丁代
御役儀 御赦免被成下置候様奉願上候
右之趣以 御慈悲奉願上候通被為 仰付
被下置候ハヽ難有仕合奉存候以上 勢利町
嘉永三庚戌年正月 願主 孫八
御奉行所様 組頭 新七
右願書右同断差上候所廿五日御聞済相成候